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Resultados. Nagao T, Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults. Sarkar M, Rajta PN, Khatana J. La “anemia inexplicada” se considera generalmente cuando otras causas de anemia en el anciano han sido eliminadas o sea por exclusión15,19,21 y es la anemia que no reúne criterios diagnóstico para una etiología específica; aunque se han atribuido algunas condiciones relacionadas con esta anemia como son: Se plantea que en la senectud se producen cambios en la eritropoyesis,10,19,21 disminución de las células precursoras eritroides, reducción de la producción de EPO, menor respuesta medular frente a la anemia y a la EPO, aumento de algunas citoquinas proinflamatorias y de la grasa en MO que suplanta la médula normal,21,45 reducción de la reserva hematopoyética de células pluripotentes y de la producción de factores de crecimiento hematopoyético, deficiencias funcionales de los GR con aumento de su fagocitosis, patología renal o procesos inflamatorios ocultos,16 deprivación de andrógenos,6,21 hipogonadismo de ambos sexos en la tercera edad.35. 2018;131(5):505-51 Afecciones comunes asociadas con el envejecimiento. Una visión preventiva puede permitir detectar . The journals of gerontology. J Gen Fam Med. It is concluded that there is a high prevalence of fragile seniors in a rural community in Puebla, Mexico; alterations in mobility and balance are the main detonating factor, due to activities of daily living that predominate in Latin American rural areas. h�b```f``2d`a`L``@ �+sL0`����|��������4s����Ҭ��y"��hE$���h�h``��`��h`��@�4M��i���b!��i@��y�Y���n31+2}d*�;��q1P���[L�!��d`�^��x"�00�iB�7 f�#o
[ Links ], 60. CARIES DENTAL EN. Los ancianos frágiles tienen mayor porcentaje corporal de grasa y disminución en la síntesis proteica, de hasta un 30% 29; esto último parece no solo depender del envejecimiento por sí mismo, sino que intervienen otros factores, como la enfermedad, la inactividad física y la baja ingesta 19, 30. de la Luz León-Vázquez and others published Síndrome de fragilidad en el adulto mayor y la sobrecarga de su cuidador primario | Find, read and cite all the . [ Links ], 34. 52 0 obj
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Zadrazil J, Horak P. Pathophysiology of anemia in chronic kidney diseases: A review. Acta Bioquím Clín Latinoam. Céspedes Quevedo MC, León Barrios YL, Vinent Céspedes AM, Agüero Martén R. Anemia en pacientes con cáncer expuestos a quimioterapia. Cienfuegos, Cuba, Valoración geriátrica del síndrome anémico en la persona mayor, Causas generales de anemia en la persona mayor, http://www.revcmpinar.sld.cu/index.php/publicaciones/article/view/2930, http://scielo.sld.cu/pdf/san/v21n11/san122111.pdf, http://www.wordpress.org/anemia-un-sintoma-silencioso-en-el-adulto-mayor/, http://emedicine.medscape.com/article/1339998-overview, http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292016000200009, http://www.aefa.es/wp-content/uploads/2014/04/Anemias-en-el-anciano-y-su-tratamiento.pdf, http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192016000800007. Enfermedad relacionada con IgG4. Como se ha observado en esta revisión, la anemia (el síndrome anémico) en la persona mayor, tiene una alta incidencia en la morbimortalidad, no es una entidad propia de la senectud sino la consecuencia de enfermedades y la coincidencia de gran parte de las enfermedades mencionadas, dentro de ellas, las anemias de la inflamación crónica son más frecuentes en los mayores producto de un grupo de situaciones que los hacen más lábiles. El grupo NHANES detectó que un 17 % de casos de esta anemia tenía anomalías hematológicas.18 Se han señalado anemias de causa genética que no fueron detectadas con anterioridad (talasemia heterocigota u otras hemoglobinopatías);15,60 se han descrito otros mecanismos patógenos como: hemólisis mecánica, autoinmunidad, mutaciones genéticas, etcétera.23, Un estudio mostró que en las personas mayores de 70 años los genes mutados con mayor frecuencia fueron DNMT3A, TET2 y ASXL1.15,48 En los mayores con mutaciones somáticas adquiridas la “anemia inexplicada” es más frecuente que en los que no las presentan,15,23 asociadas con frecuencia a anomalías cromosomáticas, lo que puede explicar la elevada incidencia de las neoplasias del tejido hematopoyético en la tercera edad, así como el síndrome mielodisplásico (SMD).15,58 Se describe que la anemia inexplicable pueden ser formas incipientes del SMD.16, La coexistencia con procesos oncológicos en la tercera edad es reconocida por su frecuencia, asociándose habitualmente con un SA, el cual se produce por varios mecanismos.68,69. http://orcid.org/0000-0001-8402-4744, I Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba. A veces en un 10 a 40 % de los mayores con sangrado digestivo alto o bajo, no se le encuentra la causa.10, Sangrados altos: gastritis, úlcera péptica y pólipos,17esofagitis, várices esofágicas,45 divertículos sangrantes del ID, neoplasias malignas ulceradas. Med Int Mex. Physical fragility is defined as "a medical syndrome with multiple causes and factors that contribute to its development and that is characterized by decreased strength and resistance as well as reduced physiological . [ Links ], 67. KhNU. endstream
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Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192016000800007 2017 [citado 03/01/2018];21(3):[aprox. How to cite this article Rodrigues RAP, Fhon JRS, Pontes MLF, Silva AO, Haas VJ, Santos JLF. Objetivos: determinar la frecuencia de fragilidad del adulto mayor según los criterios de Fried en tres Unidades de Salud Familiar de Areguá, Paraguay, en 2019. Pereira-Rodríguez JE, Boada L, Morales D, Rocío Niño-Serrato R, et al. Hernández Suárez N, Díaz Alfonso H, Pérez García S, Lorenzo Díaz JC. �醋 �'3D6S�{D����k��@� � |�:{
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Madrid: Elsevier; 2015. p. 614-20 [ Links ], 9.
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Physical fragility is defined as “a medical syndrome with multiple causes and factors that contribute to its development and that is characterized by decreased strength and resistance as well as…. [ Links ], 56. Acta Médica Colombiana. Silicon Alley: Medscape; 2015 [citado 09/05/2018]. La AI también puede ocurrir en el curso de procesos inflamatorios agudos,18,34,36 tales como infecciones severas, cirugía mayor, traumatismos, infarto del miocardio y se le nombra anemia de las enfermedades críticas.33,35,36, La AI se produce por numerosas causas, el complejo mecanismo que produce esta anemia incluye la disminución en la producción de la eritropoyetina (EPO) la cual se produce en el riñón, una respuesta disminuida de los precursores eritroides de la médula ósea (MO) a la EPO34,35,37 y elevados niveles de citoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6, IFN-α1, IFN-β1 y el TNF-α), están implicadas en la inhibición de los distintos estados del desarrollo de la línea eritroide,37,38 causando una eritropoyesis restrictiva en hierro.38 Las citoquinas y las células retículo endoteliales son activadas y originan cambios en la homeostasis del hierro con disminución de la producción y la respuesta eritropoyética adecuada a la EPO,34,35,37 la vida media de los GR está disminuida, la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides de la MO se hallan reducidos.21,35,37 Estas citoquinas causan un aumento del péptido Hepcidina (Hp), hormona producida en el hígado, la cual es clave en la homeostasis del hierro,11,17,39 su aumento en la AI influye negativamente al inhibir la remisión del hierro desde los enterocitos, hepatocitos y macrófagos de la MO.16,17, La AI es moderada, normocítica y normocrómica, pero con la evolución del proceso se torna microcítica e hipocrómica.20,22 Se identifica por el hierro sérico bajo y la transferrina normal o baja con depósitos de hierro adecuados en el sistema reticuloendotelial y ferritina normal o elevada.43. fisiológicas reducidas que, aunado al deterioro de un adulto mayor, contribuye al riesgo de efectos adversos en la salud del mismo. Schrier S, Camachella C. Anemia of chronic disease/inflammation [Internet]. 11311331-agosto2020-s01-pi.pdf (2.130Mb) Author. las bases de la evaluación geriátrica del adulto mayor, y en la de 1980 se demostró la utilidad de la valoración geriátrica integral, desde la década de 1990 el interés se concentró en la evaluación de la fragilidad en el anciano. Tu dirección de correo electrónico no será publicada. AAR. Significado de la anemia en las diferentes etapas de la vida. Andrade L, Blanco C, Carone T, Demicheli H, Lancestremer G, Locatelli A, et al. 10p]. Realmente se han constatado amplios rangos de prevalencia para la fragilidad. (10,15,29,23), La anemia de la inflamación (AI) anteriormente llamada anemia de las enfermedades crónicas27,33,38 (AEC) y la anemia por deficiencia de hierro (ADH) son las causas más prevalentes de anemia en la tercera edad y ambas se asocian entre sí.23. Constituye un especial problema de salud en el adulto mayor a causa de su gran prevalencia. Anemia in the elderly: a consequence of aging?. Macciò A, Madeddu C, Gramignano G, Mulas C, Tanca L, Cherchi MC, et al. [ Links ], 55. El adulto mayor con cardiopatía deberá ser abordado, idealmente, por un equipo interdisciplinario integrado por especialistas en Geriatría, Cardiología y Cirugía Cardiovascular. El cáncer gástrico a veces puede causar ADH asintomático,26 hernia hiatal, enteritis actínica crónica,40 infección por H. pylori26 produce erosión de la mucosa gástrica e inflamación crónica con aumento de la Hp y disminución de la absorción del hierro,39 úlcera péptica sangrante, gastritis hemorrágica o tumor de estómago; aumenta con la edad.36, El sangrado GI aumenta por la acción de medicamentos para afecciones muy prevalentes en personas mayores como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para la osteoartritis o artrosis; 17,45 del 10 al 20 % de los que usan los AINES están afectados por sus efectos tóxicos, por lo que los han descrito como la epidemia silenciosa en los pacientes que lo utilizan45 y la terapia antitrombótica para ECV, sobre todo para la fibrilación auricular.38,45, Sangrados bajos: angiodisplasia11,17 (casi siempre se ve en el colon derecho,11 consiste en la presencia de vasos sanguíneos inflamados y frágiles), cuando se asocia a una estenosis de la arteria aorta se le nombra síndrome de Heyde.10,17,46 Este se relaciona con un déficit adquirido del factor Von Willebrand IIa,17 ambas entidades aumentan con la edad 11,46,47 y es un prototipo de una mezcla de ADH, AI. Enfermedades del tejido conectivo:21,33 sarcoidosis y vasculitis, arteritis de células gigantes, esclerodermia y dermatomiositis. 2014;5:452-8 2017;6(1):11-6 Acta Med Colomb. Una visión preventiva puede permitir detectar lo que pudiéramos llamar una fragilidad preclinica y el deterioro funcional previo al desarrollo de la dependencia. Otras causas menos comunes de ADH en la persona mayor.17, Sangrado crónico del tracto genitourinario (TGI), pérdida de hemoglobina por la orina en la hemoglobinuria paroxística nocturna, hemosiderinuria (pérdida de hierro por la orina),47 enfermedad de Rendú Osler o telangiectasia hereditaria hemorrágica localizada en el TGI,47 esquistomiasis crónica y trastornos de la coagulación.10. 2015;100(1):124-32 Bogun LV. Frailty syndrome among elderly and associated factors: comparison of two cities. Jimenez SI. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 164-70 [ Links ], 23. En cuanto a la prevalencia de fragilidad en ancianos hospitalizados, se reportan valores que oscilan entre 33 y 88 %. Actualmente la fragilidad se conceptúa como un síndrome clínico que inicia con la pérdida de la reserva fisiológica del organismo, que provoca . [ Links ], 43. [ Links ], 57. http://orcid.org/0000-0003-1415-2446, Carlos A. Mendoza HernándezI By clicking accept or continuing to use the site, you agree to the terms outlined in our. En el adulto mayor con enfermedades crónicas identificar la fragilidad es muy importante para la toma de decisiones, individualizando el manejo y considerando sus valores y preferencias de cuidado. 2016;166:411-23 77 0 obj
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[ Links ], 14. Estos son: 13,18,19, Mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares (CV) de graves efectos,27,28 trastornos cognoscitivos y conductuales,14 reducción de la capacidad física y mental, aumento del riesgo de caídas y fracturas,2,25 mayor deterioro físico29 y del número de ingresos,10 demora de la estadía hospitalaria,4,2,8 de la recuperación tras ingresos y demora en sanar las heridas;26 trastornos neuropsiquiátricos29 deterioro funcional, pérdida de la concentración,2,24de la memoria y depresión 14) y riesgo de demencia,2 enfermedad de Alzheimer y aumento de la mortalidad.19 En la PM con anemia y que padezca de una cardiopatía los síntomas son más intensos. [ Links ], 24. The level of caregiver attrition had a moderate positive correlation with frailty in the elderly, and sex, age, schooling and comorbid-ities were associated with frailt. Revista de la Facultad de Medicina Humana. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v21n11/san122111.pdf Grupo de Trabajo Anemia. Valores óptimos de hemoglobina en el perioperatorio ¿más es mejor?. Artritis reumatoidea, colitis ulcerativa, lupus eritematoso sistémico,21 rechazo crónico de trasplante de órganos,21 daño térmico, arteritis de la temporal, úlcera tórpida y fracturas extensas, polimialgia reumática, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, enteritis actínica crónica el cual es un trastorno del intestino delgado (ID) que ocurre a partir de los seis meses post- radioterapia, que se manifiesta por sangramiento digestivo crónico.40. Frailty status measured by the Katz Index represents a powerful predictor of adverse early and late outcome after TAVi, whereas commonly used risk scores lack calibration and discrimination in a TAVI-specific patient cohort, and is proposed into pre-TAVI risk assessment. Haematologica. Resultados: la prevalencia encontrada del síndrome de fragilidad fue del 14,6%. Se debe aplicar siempre el método clínico, pues la anemia en la persona mayor puede estar causada por una patología de discreto o moderado riesgo o por una enfermedad de evolución grave y con peligro para la vida. - 1a ed . Fragilidad no es sinónimo de discapacidad si entendemos como tal el deterioro funcional establecido. 0
Frailty is a common and important geriatric syndrome characterized by age-associated declines in physiologic reserve and function across multiorgan systems, leading to increased vulnerability for adverse health outcomes, including obesity and specific diseases. Esta última en ocasiones se produce por sensibilidad de la médula ósea a ciertos medicamentos.45, Los SMD forman un grupo heterogéneo de enfermedades clonales (neoplásicas), adquiridas de las células progenitoras hematopoyéticas de la MO, se caracterizan por una hematopoyesis inefectiva con alteraciones funcionales y morfológicas de los progenitores, desarrollo de citopenias periféricas y la posibilidad de evolucionar a una leucemia mieloide aguda.70,71, Se clasifican en primarios (SMDp) cuando aparecen espontáneamente sin una causa que los origine y SMD secundarios (SMDs)70cuando son provocados por exposición a quimioterapia, agentes alquilantes, terapia radiante, etcétera. Los tribunales condenaron a todos los infractores a . Objetivo: Determinar si existe asociación entre la condición física y calidad de vida con la . Rev Ciencias Médicas de Pinar del Río [revista en Internet]. Síndromes mielodisplásicos [Internet]. 2015;32(2):142-51 Elriesgodedesarrollarfragilidadalcanzoa6decada10 adultosmayoresdeestainvestigación,loquefuesuperiora losreportadoenlaencuestasobresalud,bienestaryenveje - [ Links ], 51. The aim of this bibliographical review is to compile the different studies conducted on this topic and to describe the various causes of anemic syndrome in this age group. El SA puede exacerbar estados psiquiátricos existentes.14, Riesgos quirúrgicos en la persona mayor con un SA, La presencia de anemia perioperatoria representa un riesgo absoluto de resultados negativos en el posoperatorio y tiempo de estancia hospitalaria.30 Una correcta valoración perioperatoria permite determinar pacientes en riesgo,30-32 por lo cual la determinación de la Hb deberá ocurrir en días previos al evento quirúrgico para determinar si existe anemia, la etiología de la misma, el tratamiento y reprogramar el evento quirúrgico si es necesario.31,32, Entre el 30 y el 40% de los pacientes pueden desarrollar anemia durante el proceso perioperatorio;32 tanto la anemia pre como posoperatoria se asocian directamente con un incremento de las complicaciones, infecciones, necesidad de estancia en UCI, incremento de los días de hospitalización y mortalidad en el paciente quirúrgico.31 Con frecuencia se emplea la transfusión de sangre para corregir la anemia pero este proceder en ocasiones tiene sus riesgos inherentes y peores resultados,7,20,31,32 estando solo indicada cuando existe peligro para la vida o fallo cardiaco.7,28 (Cuadro 2), Cuadro 2 Causas generales de anemia en la persona mayor que tenga en cuenta el nivel de dependencia, así como el estado de salud general del mayor. Fraenkel PG. Desarrollo. A medida que se envejece aumenta . [ Links ], 59. 2016;15(43):407-18 Introducción: En Latinoamérica, la prevalencia del síndrome de fragilidad en adultos mayores no institucionalizados de 60 años a más oscila entre 7,7 y 39,3 %. Medicine. 2015;21(2):155-64 Se incluye un breve resumen de su fisiopatología, efectos negativos y diferentes complicaciones. Schoenfeld A, Grady D. Adverse Effects Associated With Proton Pump Inhibitors. Paniagua I. Enfermedades frecuentes en el adulto mayor dependiente [Internet]. Hypertension is the main risk factor for cardiovascular diseases and brain and kidney complications. 2016;36:609-15 Revista Cubana de Ciencia Apícola. - Rosario : UNR Editora. 8. Hernández M. Anemia: un síntoma silencioso en el adulto mayor [Internet]. 2015;373:485-6 La deficiencia de esta vitamina por tiempo prolongado puede producir diferentes complicaciones al paciente y estas con más intensidad en la PM. This study provides a potential standardized definition for frailty in community-dwelling older adults and offers concurrent and predictive validity for the definition, and finds that there is an intermediate stage identifying those at high risk of frailty. 2015;20:18-25 [ Links ], 65. 2017;38(2):92-9 Parveen S, Rangreze I, Ahmad SN, Mufti SA, Khan SS. 1 . Rev Gastroenterol Perú [revista en Internet]. En el proceso inflamatorio compartido por la fragilidad y el deterioro cognitivo se encuentran cantidades elevadas de interleucina 8 (IL-8), interleucina 6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR) y . Basquiera AL, Belli C, Canónico V, Fazio P, González J, Halperin N, et al. Su predominio aumenta con la edad, pero no debe ser considerada como consecuencia inevitable del envejecimiento, sino que es resultado de una elevada frecuencia de enfermedades anemizantes y varias de ellas se observan con mucha reiteración en esta etapa de la vida. ción de la pregunta sobre fragilidad (12). Disponible en: http://www.aefa.es/wp-content/uploads/2014/04/Anemias-en-el-anciano-y-su-tratamiento.pdf Entre las afecciones más comunes de la vejez cabe citar la pérdida de audición, las cataratas y los errores de refracción, los dolores de espalda y cuello, la osteoartritis, las neumopatías obstructivas crónicas, la diabetes, la depresión y la demencia. Medellín: Editora Médica Colombiana; 2016 Hesdorffer CS, Longo DL. Stauder R, Thein SL. PDF | On Aug 5, 2020, Ma. Diálisis y Trasplante. In older adults with chronic illnesses, identifying frailty is very important for decision-making, individualizing management, and considering their values and care preferences. En: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, editores. Disponible en: file:///D:/Downloads/3-5.pdf. Interventions are necessary to reverse frailty and treat sarcopenia as it is estimated that, by the year 2025, around 20% of the population in industrial countries will be aged 65 years and over. N Engl J Med. Medicine. 30 de Enero de 2019; Aprobado: *�Cv���d��p��"C�qcFgR],FR��U�����u�A��`�� p�1� ��3��6YV���'�����H���m�cgiv���#G����J��~(pd��6DN���~#V"(oG0�FP�[!,>�)�r�v��nL)Ѽ�"dB��!�)�%ӡbZIϓ2�T�M�����~:�V$��0 Rev Esp Enferm Dig (Madrid). Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. [ Links ], 22. (14,24,25), Signos y síntomas comunes de la anemia en la persona mayor (APM).7,8,16,26. Enfermedad relacionada con IgG4. Manual de Medicina. %6Bj؈IF1e454S��lC7����"�^�����&np���۷0�#����g1�^yưS�l�{Y�����xv5wL��©ͧ�Z�m����1Ɍi�ac�^i�`���l��CC�pV�|�ƻ� Z�����=�O-opZ. [ Links ], 58. Todos los profesionales de la medicina deben tener presente que la anemia en la persona mayor se relaciona con una pobre calidad de vida y mayor morbimortalidad, de ahí la urgencia de su reconocimiento y tratamiento. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000238.htm %PDF-1.5
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Revisamos el síndrome de fragilidad caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica . Síndrome mielodisplásico. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/anemia-of-chronic-disease-inflammation [ Links ], 13. Introducción: El envejecimiento patológico provoca cambios anatomofisiológicos responsables de generar deterioro en la condición física y calidad de vida de las personas mayores.Así también se ha observado un aumento en la presencia de síndromes geriátricos como la fragilidad física. Disponible en: http://181.189.159.2/a2015/Agosto/cuida/contenido/ponencias/Ignacio Paniagua/Enfermedades frecuentes en el adulto mayor.pdf Hematology. Guido Emilio Lluis Ramos 1 y Juan de Jesús Llibre Rodríguez 2. Artículo del Dr. René de Lamar, médico especialista en Geriatría y Gerontología. Anemia en el anciano y su tratamiento [Internet]. Girelli D, Busti F, Campostrini N. La anemia ferropénica en pacientes ancianos en la era de la hepcidina. Rev Mex Anest. Los campos obligatorios están marcados con *. Espinoza de los Monteros-Estrada I, Cabrera-Joachin CM, Rosales-Gutiérrez OA, Espinoza de los Monteros-Estrada GK. Este síndrome en el curso de una neoplasia en la persona mayor es más acentuado y con más efectos deletéreos. Mecanismos de la anemia por cáncer5,20,68,69, Producción reducida de GR (por invasión tumoral de la médula ósea), efecto de los medicamentos citotóxicos (quimioterapia, radiaciones), presencia de las citoquinas inflamatorias que inhiben la síntesis de la EPO, hemofagocitosis y autoinmunidad, nutrición deficiente, descenso de GR (hemólisis o hemorragia), en la mayoría de los casos hay un enlace entre esos mecanismos, pero el principal es la inflamación.20, Las PM son sensibles a padecer de aplasia medular, afecta igualmente a ambos sexos. Espinosa-Cuevas MA. A narrative review of current understanding of the definitions and distinguishing characteristics of each of these conditions, including their clinical relevance and distinct prevention and therapeutic issues, and how they are related is provided. [ Links ], 44. �����6���g�w��P��!�A���`�s~�K��2�W�0�``ȹˠg�6��ӵ�Aҁe Efecto del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) sobre la VB12: Puede producir deficiencia de esta vitamina, por efecto del tratamiento y trastornos de la absorción por parásitos oportunistas, patología gástrica con menor producción del FI, producción de anticuerpos contra el FI y balance negativo de la VB12.49, Medicamentos: muchos medicamentos producen déficit de VB12 por deterioro de la disponibilidad o utilización de esta, interferencia en la absorción, en el transporte plasmático, competición al reducir enzimas, inhibición de los productos finales de la reacción mediada del cofactor o destrucción física de la vitamina.48,56, Uso prolongado de omeprazol,49,57 nitrofurantoína, metformina49,52,56 y la cimetidina; colchicina, anticonvulsivantes, antifólicos, etcétera. Notificarme los nuevos comentarios por correo electrónico. [ Links ], 12. Objetivo: enmarcar la polifarmacia como problema de salud en el adulto mayor y precisar factores asociados al consumo de medicamentos. [ Links ], 32. 2017;24(6):602-13 La bioética se relaciona con la salud, la vida y el comportamiento humano y examina las acciones y decisiones a través de la ética normativa que estudia los valores morales a través de las teorías éticas. La persona mayor tiene la capacidad de recuperarse y siempre se debe insistir en ello. 8p]. Goodnough LT, Comin-Colet J, Leal-Noval S, Ozawa S, Takere J, Henry D, et al. Más de un 20% de las personas que pasan de los 60 años de edad sufren algún trastorno mental o neural (sin contar los que se manifiestan por cefalea) y el 6,6% de la discapacidad en ese grupo etario se atribuye a trastornos mentales y del sistema nervioso. 2015;373:1649-58 Bichara VM. Utilitarismo, consecuencialismo . MEDISAN [revista en Internet]. Diana Carolina Torres López. Artz AS. [ Links ], 38. Permiten al paciente el beneficio de la intervención mejorando su salud y calidad de vida. [ Links ], 69. 2017;18:200-4 Mala absorción de hierro en la persona mayor: La mala absorción de hierro también es relativamente común en los mayores,17 esta puede ocasionar una condición conocida como iron refractory iron deficiency anemia (IRIDA, por sus siglas en inglés) o anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro, la cual se caracteriza por refractariedad al hierro oral.11,17 La ingestión excesiva de té y café pueden inhibir la absorción de hierro, ICC,42 gastritis atrófica autoinmune (GAAI),11 enfermedad celiaca26,36 (se reconocía como una enteropatía de la niñez y el adulto joven, pero se ha descrito alta frecuencia en los mayores),11,26,47 déficit de vitamina D.36, La ADH y la AIC comparten algunos aspectos de laboratorio en común y en muchas ocasiones coexisten pues varias enfermedades cursan con ambos tipos de anemia.18,36, Anemia megaloblástica en la persona mayor, La anemia megaloblástica es una manifestación de un defecto en la síntesis de ADN que compromete a todas las células del organismo con capacidad proliferativa, estableciendo un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides que da lugar a una hematopoyesis ineficaz.48,49 La síntesis defectuosa de ADN acarrea la activación de la apoptosis y a la hemólisis (intra y extramedular), causantes de la hemopoyesis inefectiva y del acortamiento en la sobrevida eritrocitaria.49, Las causas más frecuentes son los déficits adquiridos de vitamina B12 (VB12) y/o ácido fólico (factores de la maduración) en un 90 % y algunos fármacos.48,50, Esta anemia se presenta en cualquier edad, pero se produce con mayor frecuencia en PM (5 a 15 %).10,19 Generalmente es secundaria a varias causas en esta edad, pues las causas congénitas son muy raras en los mayores.49, Causas de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 en la persona mayor, Las PM tienen un elevado riesgo de deficiencia de VB12 debido a la alta frecuencia de gastritis atrófica unida a mala absorción de cobalamina, aspecto este muy frecuente en esta edad.49,50 Las causas de anemia por déficit de VB12 se divide en cuatro grandes grupos:50 ingestión o escaso consumo, mala absorción de VB12 y ácido fólico que es la causa más habitual, incremento de las demandas y empleo de algunos fármacos.50,52, Vegetarianismo o ser un vegetariano vegan (no consumir productos animales) por mucho tiempo y nutrición deficiente.50,52, Trastornos en la absorción de la vitamina B12 o síndrome de mala absorción (SMA).50-52. Facultad de Medicina; 2014 [citado 23 Mar 2016]. Front Pharmacol. Halawi R, Moukhadder H, Taher A. La inflamación y la hipometilación son cambios frecuentes en los tejidos a medida que envejecen,23 reducción de la sobrevida eritrocitaria, también se ha señalado la aparición de alteraciones genéticas y epigenéticas con el avance de la edad,23 también se consideran fases precoces de la evolución de una enfermedad inflamatoria o una mielodisplasia. v������і0ҳp�*C�ƞ��fs6��e�sdg�|���叓��Lg���n��E6�êtUrq�/��\�e8���fi�˧��}]��':uꕑ,�Y��(�f9* [ Links ], 35. 2015;17(1):20-33 [ Links ], 52. Objetivo: Determinar la prevalencia de síndrome de fragilidad en el adulto mayor de 70 años en la Unidad de Medicina Familiar (UMF) número 78 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Guadalajara, Jalisco. Gómez Ramírez S, Remacha Sevilla AF, Muñoz Gómez M. Anemia del anciano. JAMA Intern. Different definitions have included physical, cognitive and psychosocial issues. El SMDp es más común en personas mayores (80 % en más de 60 años),19,70 y con frecuencia se presenta como una aislada anemia macrocítica.23,58, Otras causas de anemias asociadas a procesos hematológicos graves y que son más frecuentes en la tercera edad: leucemia linfocítica crónica, discrasias de células plasmáticas y en menor grado los síndromes mieloproliferativos crónicos.19,45, Las anemias hemolíticas primarias en PM son muy raras, pero las secundarias son más frecuentes, por ejemplo, la anemia hemolítica autoinmune de los mayores puede producirse por enfermedad respiratoria por micoplasma neumoniae.45, El SA y la fragilidad son dos síndromes comunes en las personas mayores y estos se asocian con resultados adversos en este grupo de etáreo.29 La fragilidad en los mayores es un síndrome fisiológico que se identifica por la disminución de las reservas, riesgo de enfermedades agudas, infecciones, caídas y sus resultados (lesiones, fracturas, hospitalización), ingreso en residencias para personas mayores, invalidez, dependencia y muerte.62,63 Estudios recientes han revelado una asociación entre la anemia, fragilidad y el estado de la edad asociado a la inflamación crónica, basados en la inmunosenescencia.29, En la persona mayor frágil con anemia de causa desconocida algunas exploraciones deben valorarse bien (estudios invasivos como endoscopia, laparoscopia, punción medular) debiéndose considerar la perspectiva del balance riesgo-beneficio.16, Raramente se diagnostica en personas mayores, muy ocasionalmente se encuentra talasemia heterocigota45 u otras hemoglobinopatías que no fueron pesquisadas con anterioridad.23,45. 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Metodología: Realizado en dos fases, entre el año 2019 . 2015;40:13-19 El SA no es una condición inherente al envejecimiento en sí y no se justifica como causa básica del mismo, no agote los esfuerzos en buscar sus etiologías, pero tenga presente que el ensañamiento terapéutico y la valoración de los riesgos-beneficios nos tienen que llevar a una conducta prudente e individualizada, la evaluación geriátrica integral debe servir de piedra angular para la toma de decisiones. También son causa de sangrado bajo las tumoraciones benignas y malignas del colon, la pérdida crónica de sangre por el colon es de un 15 a un 30 % de las causas de sangrado de tracto gastrointestinal inferior (TGII).10 Otras causas: hemorroides, pólipos o divertículos sangrantes,45,47 colitis ulcerativa, parásitos helmintos y proctitis actínica.44 El tratamiento con suplementos de hierro a menudo produce constipación en la persona mayor y esta puede causar pérdida de sangre por irritación rectal lo cual puede ocasionar pérdida de hierro y ADH. Los signos y síntomas de la APM son similares a los que presentan los pacientes más jóvenes, pero estos son más evidentes en los mayores.16 Los principales signos y síntomas del SA en las personas mayores son: Palidez cutánea mucosa,10,21 hipotensión ortostática, taquicardia, pulso débil, ritmos cardiacos anormales, manos y pies fríos, somnolencia, vértigos, cansancio extremo, confusión mental, acortamiento de la respiración, disminución de la actividad física o inmovilización, disnea de esfuerzo, distress respiratorio, cefalea, dolor torácico por escaso suministro de oxígeno al organismo y debilidad; la PM puede padecer de varias comorbilidades y a menudo los signos y síntomas están relacionados con la patología de base.14, En niños y adultos jóvenes por lo regular la anemia tiene una causa, mientras que en la persona mayor no ocurre así.12,15, Resultados adversos generales del SA en los mayores, Se le relaciona con aumento de la morbimortalidad, acarreando significativos efectos adversos en términos de supervivencia y calidad de vida. Álvarez González K, Madera Aguia Y, Díaz Calzada M, Jorge A. Naranjo Ferregut J, Delgado Cruz A. Caracterización de adultos mayores con anemia. 2016;176(2):172-4 Gaspar BL, Sharma P, Das R. Anemia in malignancies: pathogenetic and diagnostic considerations. 2015;19:222-38 Int J Clin Med. Rev Esp Geriatría Geront. Cavendis: Royal College of Nursing; 2015 [citado 5 May 2018]. Otra causa frecuente de anemia inflamatoria es la anemia debida a enfermedad renal crónica (ERC): La función renal declina con la edad y disminuye la producción de la EPO.4,19, Anemia debida a enfermedad hepática: hemocromatosis, cirrosis hepática (CH) y hepatitis crónica.33, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).36,41,42, Anteriormente se calificaba la poliglobulia secundaria a EPOC como la complicación hematológica más frecuente, pero se ha reconocido que la anemia es un trastorno más frecuente que la poliglobulia en la EPOC y esta se produce por una respuesta inmunológica e inflamatoria mediada por citoquinas inflamatorias,36,41,42 además, la teofilina utilizada en estos pacientes puede influir negativamente en la eritropoyesis por apoptosis. Anemia at older age: etiologies, clinical implications, and management. ��b9��Ʊ��!�ʥ��!��f0�y3�O�'�L��W�
����V���V�r�X?���㞢�?S}�r��ܫx�;����M�=j+��u�/�8i���)������4/iլ�\���xT��GƽV�/�[��#�O� yO�ދ���-�=����#�z�v���I1I�)|N�^�H�����ܑ��b@�%n�(mdj��+L�1���K��|\�r�W����ZrKF�fv�` Bethesda: MedlinePlus; 2015 [citado 6 Jun 2018]. Se realiza una revisión bibliográfica de la anemia en el adulto mayor para reunir en un solo contexto los diferentes estudios realizados respecto a este tema donde se describen las diversas causas del síndrome anémico en este grupo etáreo, se realiza un breve resumen de su fisiopatología, efectos negativos y diferentes complicaciones. 2013;29(1):53-61 Clin Interv Aging. La anemia es una condición común en el anciano y significa un factor de riesgo por el incremento de la morbimortalidad en esta etapa de la vida, la cual reduce no solo la capacidad funcional y la movilidad, sino también la calidad de vida. Disponible en: http://sah.org.ar/docs/395-416.9.SAH_GUIA2012_GuiasSAH_SMD-Aindd.pdf [ Links ], 64. Alfaro Arecha A, Carbonell Collar A. Editorial de la Universidad Nacional de Rosario, 2019.Fil: Pairoba, Claudio. 2015;1154:81-86 [ Links ], 8. 10 Significado de Modernidad Qué es . más de 26 años de contacto permanente con adultos mayores, y se fundamenta en el conocimiento e investigación de la literatura mundial sobre los diferentes temas. Anemia in the elderly: clinical implications and new therapeutic concepts. [ Links ], 27. Tumores malignos:10,35 tumores sólidos, neoplasias hematológicas: leucemias, linfomas Hodgkin y no Hodgkin, mieloma múltiple; carcinoma de células renales. 2015;19:257-64 Kahn M. Deficiencia de vitamina B12 [Internet]. �䐓��GJO��rDb��g�ޔ����R��ef��>�_IV)�|F�~����B9��6j�)6���9_]>�h�ٯ�*��
&��*]�4Pr��~�3IFY��@x�փA�8���:��Y= �ztf��d�fO�t�*��pW�������� }�F�1N֊LƷW��'�a,�Z#]*=_�qQ���nݻ�. Contribuir al conocimiento de la situación de salud cardiovascular del adulto mayor de sesenta años en Honduras con el fin de influir en políticas públicas que beneficien a este grupo de población. Ricote M. Los riesgos de un uso excesivo de omeprazol [Internet]. Am J Hematol. Diagnóstico y tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica [Internet]. La GAAI se considera como una enfermedad preneoplásica porque se ha demostrado su evolución desde atrofia gástrica a una metaplasia intestinal y de esta evolucionar a una displasia y adenocarcinoma gástrico.48,50, Anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico, El ácido fólico (AF) es uno de los factores de maduración y su deficiencia produce anemia megaloblástica.56,59 Existen diversas causas de deficiencia de folatos, las dos más usuales en las personas mayores son el alcoholismo y la desnutrición.10,21, Causas de deficiencia de ácido fólico (vitamina B9) en las personas mayores48,49,58,59, Escaso consumo dietético de AF debido a: ingestión limitada de alimentos frescos y nutrición parenteral por tiempo prolongado, desnutrición,10,21 absorción incorrecta de AF debido a SMA como la EC y otros SMA, resección intestinal, ileitis regional, alimentación con leche de cabra, consumo de verduras muy cocidas, pues el calor destruye el AF, necesidad aumentada de folatos, hipertiroidismo, CH, embarazo, cáncer, enfermedades exfoliativas de la piel, anemias hemolíticas, aumento de las pérdidas como en la hemodiálisis, uso de ciertos fármacos como el metotrexato, la hidroxiurea, los anticonvulsivantes, etcétera.50 Otras causas: esprue, esteatorrea, corto circuito intestinal, EII,52 el alcoholismo crónico es una causa frecuente de esta carencia por efecto del alcohol en la eritropoyesis, daño en el metabolismo entero hepático del AF, etcétera;10,56 también se plantea el uso y abuso del tabaco por exposición al ácido cianhídrico.60, La anemia megaloblástica por déficit de AF se diferencia de la causada por déficit de vitamina B12 en que la primera no se acompaña de trastornos neurológicos.48, Anemia en la enfermedad renal crónica (ERC), La anemia constituye una complicación muy frecuente y mórbida para los pacientes con ERC,18 en las PM esta patología favorece el desarrollo de discapacidad por sí misma dado el aumento de interleucinas proinflamatorias, alteraciones mentales, nutricionales, osteoarticulares, hematológicas, etcétera, causadas por la enfermedad que llevan al desarrollo de fragilidad y a su vez de la posibilidad de discapacitarse.65, La ERC se define, según las actuales guías Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), publicadas en enero del 2013, como la presencia de un filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60ml/min/1,73 m2 (durante al menos 3 meses) o a la existencia de una lesión renal demostrada de forma directa en una biopsia renal o de forma indirecta mediante la presencia de albuminuria, cambios en el sedimento de orina o en técnicas de imagen.28,62, El desarrollo de la anemia en la ERC es el resultado de la asociación de una serie de alteraciones complejas que en mayor o menor medida, conducen a reducción de la producción de eritrocitos y/o a un acortamiento de la vida de estos.61,62, Producción inadecuada de hematíes: el déficit de eritropoyetina (EPO) es la principal causa del SA en la ERC,26,62,63 además, se produce un estado inflamatorio crónico que instaura el desarrollo prematuro de alteraciones en el catabolismo de citoquinas proinflamatorias que también reducen la producción de EPO incrementando la anemia en la ERC,61-63 inhibidores de la eritropoyesis por toxinas urémicas,62,63 déficit de hierro por el efecto inflamatorio que causa el aumento de la hepcidina, carencia de vitaminas hidrosolubles, hiperparatiroidismo y sangrados crónicos;63 el uso prolongado de IBP puede producir nefritis intersticial e insuficiencia renal aguda las que pueden llevar al paciente a una ERC,64 por lo que es importante tenerlo en cuenta en las PM.64 La anemia se presenta por lo general en estadio III cuando el FGe desciende de 60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal.25,63, Consecuencias del SA asociado a ERC en la persona mayor, La ERC se asocia con eventos clínicos y funcionales adversos que incluyen una alta morbimortalidad CV;25,28,62 el SA es un trastorno muy frecuente e importante en estos pacientes, pues causa deterioro de la calidad de vida, daño cognitivo, trastornos óseos y minerales que pueden culminar en fracturas con gran morbilidad, por lo que en la actualidad se está prestando gran atención a la detección precoz de la ERC con el fin de frenar su progresión a etapas avanzadas.62, Se ha hallado el 8,2 % de casos como única causa en la ERC y en el 4,3 % asociada con AI.15,23 La anemia en la ERC tiene un impacto negativo en el pronóstico de esta con un elevado riesgo de mortalidad;27,62 la función renal decrece con la edad, si el FGe disminuye la anemia se acentúa y constituye un alto riesgo de trastornos CV como hipertrofia ventricular izquierda (HVI),26 cardiomegalia, etcétera; la HVI puede conducir a una cardiopatía isquémica, disritmias cardíacas, ICC y muerte súbita cardíaca.65 La ECV y anemia son las primeras causas de muerte en ancianos con ERC.62, Con frecuencia coexisten la ERC, la anemia y la ICC, cada trastorno agrava el otro, algo que se conoce como síndrome de anemia cardiorenal (SACr).66,67 El sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona contribuyen a una retención de sodio y agua que afecta negativamente la función cardiaca y conduce a compromiso CV, miocárdico y renal,66,67 instaurando un virtual factor multiplicador del riesgo de mortalidad en estos pacientes.65,66. • Es importante diferenciar entre el proceso de caries dental y presencia de lesiones mismas, también entre hepatitis e ictericia que se asocia con esta patología. _l���C������"�;��V���ܕi1����z�bo�w�G���BppSH!��P�JX@K�?���z���IZ��x�̺S��=�v�+���D��5�`3v�M�]G��K����]oԢ��H���R��. . The prevalence of Frailty Syndrome among older adults residing in a rural Andean community was high and the factors associated with this diagnosis were the presence of depression and female sex. 2016;41(1):16-8 Acta Bioquím Clín Latinoam. Deficiencia de folato [Internet]. The role of inflammation, iron, and and nutritional status in cancer-related anemia: results of a large, prospective, observational study. Guzmán Llanos MJ, Guzmán Zamudio JL, Llanos de los Reyes-García MJ. [ Links ], 30. Urrutia de Diego A, Sacanella E, Mascaró J, Formiga F. Anemia en el anciano. 2017;17(2):77-81 An overview of the syndrome of frailty and its relationship with several molecular and cellular inflammatory markers, including interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), and white blood cell (WBC) and its specific subpopulations is provided and the potential role of chronic systemic inflammation is discussed. Enfermedades más comunes y frecuentes que sufren los adultos mayores: Alzheimer: Demencia senil neurodegenerativas y se caracteriza por un deterioro cognitivo progresivo y es asociado al envejecimiento, la causa principal es . En dos estudios prospectivos el síndrome de fragilidad fue observada en el 20% de pacientes mayores de 65 años y en el 27% de pacientes mayores de 70 años hospitalizados por enfermedad coronaria (13, 14). Rev Colombiana Cardiol. Δdocument.getElementById( "ak_js_1" ).setAttribute( "value", ( new Date() ).getTime() ); Tu dirección de correo electrónico no será publicada. It was decided that a study was needed in order to collect data regarding these statistics about high blood pressure, both in patients who were seeking medical attention as well as those in the community. La mediana de supervivencia fue de 98,4 meses (rango intercuartil 61).El riesgo de mortalidad aumentó desde los niveles con mejor clasificación funcional hasta aquellos con peor, y para cada subgrupo fue mayor en los participantes con anemia. Objective: to contribute to the knowledge of the cardiovascular health situation of the elderly in Honduras . Am J Hematol. Expert Rev Hematol. National Institute of Health. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000354.htm [ Links ], 66. Parte primera y segunda de la Diana de George de Monte Mayor Autor: Jorge De Montemayor Número de . De la Coba C, Argüelles-Arias F, Martín de Argila C, Júdez J. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones. La anemia es un signo no una enfermedad 8, 10 y esta es producida por una o más combinaciones de tres mecanismos básicos: pérdida de sangre, disminución de la producción de glóbulos rojos (GR) o destrucción de estos (hemólisis). [ Links ], 37. 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Los datos de nuestro país reflejan una prevalencia de fragilidad del 27,3% y de prefragilidad del 50,9% en los mayores de 65 años de la comunidad, y cuando se analizan sólo los mayores independientes de la comunidad, las cifras son del 21 y el 53,7%, respectivamente. Estudios realizados por el National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) o Tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y nutrición de los EE UU realizada entre los años 1988 y 1994 y SCRIPPS-Kaiser Data (1998-2002) hallaron la incidencia de anemia en mayores de 65 años en 11 % y el 10,2 % en hombres y mujeres respectivamente a diferencia de otras etapas de la vida y en personas mayores de 85 años obtuvieron valores de 26,1 % para hombres y 20,1 % en las mujeres.5,11,18 Se pensó que el aumento de la anemia con la edad podía ser un resultado normal del envejecimiento, sin embargo hay dos razones para apreciar la anemia en la persona mayor como una entidad diagnóstica: Primero: la generalidad de las personas mayores (PM) mantienen cifras normales de GR y Hb.10,16, Segundo: en la mayoría de los personas mayores con un SA la causa subyacente es hallada,1,10,19 se estima en cerca del 80 % de los casos5 y esta puede corregirse, por lo tanto se reconoce que el SA es el resultado de la elevada frecuencia de enfermedades anemizantes que se presentan con mayor incidencia en la PM y es parte de un proceso patológico y no consecuencia de la edad avanzada.7,14,20 En muchas ocasiones es reportada en esta etapa de la vida y no tratada a pesar de su importancia clínica13,21 y a veces es pasada por alto pese a constituir un riesgo de deterioro funcional y cognoscitivo.18,21,22, Algunos estudios plantean que en la PM existe anemia cuando la Hb es inferior o igual a 11 g/dL, para ambos sexos,6,10 aunque otros autores señalan 12g/dl.11,15,17,23, Valoración geriátrica del SA en la persona mayor (Cuadro 1), La evaluación clínica del SA en la PM debe ser multidisciplinaria y exhaustiva debido a las diversas causas y complicaciones de este síndrome en esta edad.24,25, La evaluación geriátrica integral está cobrando cada vez más importancia y puede ser una herramienta útil en el proceso de toma de decisiones.24,25, La historia clínica junto al método clínico es esencial en el estudio y orientación del SA, aunque puede verse alterada por algunas enfermedades subyacentes, sobre todo las crónicas. %PDF-1.6
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La AI se presenta a cualquier edad, constituyendo del 50 al 52 % de los pacientes ingresados en los centros hospitalarios,10 son de alta prevalencia en los grupos de la tercera edad donde se considera como la primera causa de anemia en este grupo etáreo34 y la segunda a nivel mundial,12,35 aunque algunos autores designan la ADH como la primera causa en la PM.12,26 La coexistencia con otras morbilidades debe ser tenida en cuenta porque acentúa un riesgo en el pronóstico de vida, sobre todo en cardiopatías, nefropatías y en procesos oncológicos. Rubio Rubio MV, Munguía Navarro P, Lou Arnal LM, Mercadal E, Gutiérrez A. Fragilidad en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en tratamiento renal conservador. @2019 descarga de ebooks y pdf. Med Princ Pract. Holloway D, Hurrell K, Johnston S, Mason I, Whitmore E. Iron deficiency and anaemia in adults [Internet]. Anemia como indicador pronóstico en insuficiencia cardíaca. Drug-induced megaloblastic anemia. 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Pylori el cual puede disminuir la producción del factor intrínseco (FI) y producir una gastritis atrófica autoinmune (GAII) o anemia perniciosa,49 ocasionando una anemia multifactorial por deficiencia de VB12, ADH y AI; gastritis atrófica por alcoholismo crónico, anomalías que reducen la absorción de vitaminas: la enfermedad de Crohn, EC, de Whipple, pancreatitis crónica (básicamente por alcoholismo), obstrucción del conducto pancreático, pancreatitis autoinmune por la secreción aumentada de IGg4,54,55 daño producido por la tenia del pescado (Diphyllobothrium latum),21 fibrosis quística del páncreas, crecimiento excesivo de bacterias en el ID,10,49 inflamación del intestino después de radioterapia (colitis actínica),40,44 trastornos metabólicos como la aciduria metil- metilmalónico y la homocistinuria, linfoma y amiloidosis. Síndrome anémico en la persona mayor. Nucifora EM, Basack N. Macrocitosis: causas, diagnóstico diferencial y tratamiento en pediatría y en el adulto. 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